主页 > 继续教育 > 继续教育

李荣宽教授丨肝硬化上消化道出血治疗选择:药物-胃镜-介入-手术?
发布时间:2020-12-08 11:55 来源:未知 作者:中华医学会肝病学分会 阅读量:


江淮之间 魅力合肥
看大咖荟萃 品学术精髓
     2019年11月15-17日,由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办,肝纤维化学组承办的“中华医学会肝病学分会第八次全国肝纤维化、肝硬化学术会议”在安徽省合肥市隆重召开!

     其中“肝硬化、肝纤维化热点讨论”分会场备受大家喜爱,会场爆满。围绕“肝硬化上消化道出血治疗选择:药物-胃镜-介入-手术?”这一热点话题,上海交通大学附属第一人民医院陆伦根教授担任主持,大连医科大学附属第二医院李荣宽教授展开精彩论述,兰州大学第一医院张立婷教授、山东大学第二医院王磊教授、西安交大医学院第一附属医院蔺淑梅教授、昆明医科大学第二附属医院杨晋辉教授分别发表各自观点。思维的火花,在交流碰撞中升华。



大连医科大学附属第二医院

李荣宽教授作报告

讨论环节(从左至右:杨晋辉教授、蔺淑梅教授、王磊教授、张立婷教授、李荣宽教授、陆伦根教授)

 

     感谢李荣宽教授分享报告幻灯,“肝胆相照平台”整理如下:
     肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段,代偿期无明显临床症状,失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征,患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症 、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
1.食管胃底静脉曲张出血 (EVB)机制



 

2.肝硬化上消化道出血病因

     EVB是上消化道出血的最常见的病因,肝硬化首次发生上消化道出血的病因中,EVB占70-80%,其余为PU、PHG、急性出血性胃炎等。

 

     EVB是上消化道出血致死率最高的病因,急性食管胃静脉曲张出血6周病死率高达15%~20%。

3.肝硬化急性上消化道出血临床处理流程

4.治疗方法

血管活性药物治疗

生长抑素/奥曲肽治疗静脉曲张出血机制

特利加压素治疗静脉曲张出血机制

     临床研究显示,相比生长抑素,特利加压素出血控制率更高、止血更快!

内镜治疗

     🔹1986年Stiegmanm首先报告;

 

     🔹能有效消除曲张静脉且并发症较少;

 

     🔹可用于EV一级预防的内镜治疗方法。



 

     🔹适应证:①食管静脉曲张出血;② 曲张静脉直径<2.0cm。

 

     🔹并发症:食管狭窄、大出血、发热等。

 

     🔹治疗后早期再出血的原因:①橡皮圈对被结扎静脉球形成机械切割;②被结扎的静脉球小,橡皮圈滑脱。

 

     🔹治疗频率:首次套扎间隔2~4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。
 

内镜下硬化(EIS)

     🔹急性食管静脉曲张出血;

 

     🔹用于EV的二级预防;

 

     🔹不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。



 

     🔹适应证:

     ▫同EVL治疗。

     ▫对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者,可考虑应用EIS。

 

     🔹并发症:食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应(5%鱼肝油酸钠)、异位栓塞等。

 

     🔹硬化剂:常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。

 

     🔹注射方法:曲张静脉内注射为主;每次注射1~4点;初次注射每条血管(点)以10ml左右为宜,一次总量一般不超过40ml,依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。

 

     🔹频率:第1次EIS后,间隔1~2周行第2、3次EIS,直至静脉曲张消失或基本消失。

 

     一项大型的荟萃分析显示,除患者的死亡率二者基本一致之外,再出血发生率、并发症发生率、曲张静脉血管根除率方面,套扎要略优于硬化治疗。

 

内镜治疗的时机选择


经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

     🔹优点:

     ▫可以迅速降低门静脉压力;

     ▫创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行胃冠状静脉栓塞治疗,达到断流止血目的。

 

     🔹缺点:

     ▫HE术后1年发生率为15%~48%;

     ▫裸支架术后1年分流道狭窄率高达50%,覆膜支架术后1年支架功能障碍发生率为12%。
 


 

     🔹优点:

     ▫可以迅速降低门静脉压力;

     ▫创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行胃冠状静脉栓塞治疗,达到断流止血目的。

 

     🔹缺点:

     ▫HE术后1年发生率为15%~48%;

 

     ▫裸支架术后1年分流道狭窄率高达50%,覆膜支架术后1年支架功能障碍发生率为12%。
 

外科手术

     🔹贲门周围血管离断术(断流术)

     🔹切脾断流术

     🔹选择性门体分流术

     🔹肝移植

国内外指南关于断流术推荐的差异

     🔹贲门周围血管离断术(断流术)

     🔹切脾断流术

     🔹选择性门体分流术

     🔹肝移植
 

     肝硬化上消化道出血治疗选择:药物-胃镜-介入-手术?到底该如何选择?最后李荣宽教授总结道,我们治疗的宗旨是病人的利益至上。首先要以病人为中心,以对病情最有利的原则,另外根据本医院及科室的技术条件,以及以上治疗方法的优缺点,合理为患者选择。