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南月敏教授:轻微型肝性脑病诊疗进展
发布时间:2020-12-08 11:55 来源:未知 作者:中华医学会肝病学分会 阅读量:

 

     轻微肝性脑病(MHE)是指各种慢性肝病患者无明显脑病症状和生化异常,但用精细的智力试验或神经电生理等技术发现智力、神经、精神异常而诊断的脑病。MHE进展会导致显性肝性脑病(OHE),需引起临床重视。

     在第五届国际丝路肝病论坛上,河北医科大学第三医院南月敏教授作“轻微型肝性脑病诊疗进展”学术报告,从发生机制、诱发因素、诊断与鉴别诊断、治疗等方面对MHE做出详细讲解。肝胆相照对本次会议进行全程直播,并对该学术报告进行整理,现分享如下。




HE分级


MHE发生机制


MHE诱发因素


MHE诊断

 

     肝硬化肝性脑病诊疗指南(2018)指出,符合以下诊断要点1、2,及3-6中任意一条或以上,即可诊断为MHE:

 

     1.有引起HE的基础疾病,严重肝病和/或广泛门体侧支循环分流;

 

     2.传统神经心理学测试指标,至少2项异常;

 

     3.新型神经心理学测试方法(ANT、姿势控制及稳定性测试、多感官整合测试),至少1项异常;

      

     4.临界闪烁频率检测异常;

 

     5.脑电图、视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位异常;

 

     6.功能性MRI(fMRI)异常。



















 

🔸血氨及肝肾功能等血液学指标

 

     血氨

     ▪升高对HE诊断有较高价值;

     ▪血氨正常的患者亦不能排除HE;

     ▪血氨水平与肝病分期不完全一致。

 

     常规辅助检查:肝、肾功能,电解质,血常规。

 

     其他肝纤维化、肝硬化程度相关血清指标:

     ▪血清壳多糖酶3样蛋白1,CHI3L1;

     ▪高尔基体蛋白73,GP73。

MHE鉴别诊断

     推荐意见4:传统纸笔PHES及计算机辅助PHES是目前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法(A1),应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性(B1)。

 

     推荐意见5:MHE在肝硬化患者中常见,特别是Child-PughC级肝硬化及TIPS术后患者,可影响患者预后,需要重点筛查(A1);从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者,应该常规筛查MHE(B1)。

 

     推荐意见6:血氨检测需注意质控,止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送,均可能引起血氨假性升高。应在室温下采静脉血后立即送检,30min内完成测定,或离心后4℃冷藏,2h内完成检测(B1)。
 

 

🔸治疗指征

MHE治疗


🔸治疗药物



     推荐意见9:乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15-30ml,2-3次/d,以每天2-3次软便为宜(A1)。

 

     推荐意见10:拉克替醇能酸化肠道,调节肠道微生态,减少氨的吸收,有效降低内毒素,改善HE/MHE临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg,分3次于餐时服用(B1)。

 

     推荐意见12:BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗(B2)。利福昔明对C型HE有一定治疗作用,800-1200mg/d,口服,每日2-4次(B2);不推荐利福昔明用于B型HE(A1)。

 

     推荐意见18:中药对HE/MHE有一定的防治作用(B2)。

🔸MHE营养治疗

 

     Nardelli等研究发现,肌肉脂变和少肌症与肝硬化患者发生MHE和OHE独立相关,改善营养不良患者营养状态是减少MHE和OHE发生的有效措施。

       

     欧洲肠外营养学会指南:

 

     每日能量摄入量应为35-40kcal/kg理想体重(级别I,A1);

 

     每日蛋白摄入量应为1.2-1.5g/kg/d(级别I,A1);

 

     每日需提供均衡简餐或液体营养和晩间加餐(级别I,A1);

 

     口服支链氨基酸(BCAA)补充剂可使不耐受摄入膳食蛋白质的患者达到并维持推荐的氮摄入量(级别Ⅱ-2,B2)。

 

     中国指南 MHE患者:

 

     合理饮食及营养补充(每日进食早餐,给予适量蛋白),有助于提高患者生活质量,避免MHE/HE复发(B1);

 

     开始数日蛋白质应控制在20g/d,随症状的改善,每2-3天可增加10-20g蛋白,植物蛋白优于动物蛋白。

 

🔸MHE治疗的相关研究

 

     埃及Mousa等,肝硬化MHE患者补充抗氧化剂和锌能显著降低血氨、ALT、AST、Child-Pugh评分,改善MHE患者神经心理功能。

 

     复旦大学Li等,减少锰摄入可明显改善MHE大鼠的认知和运动状况,可能与调节基底节区和皮层谷氨酰胺合成酶活性有关。

 

 

     西班牙Hernandez等,萝卜硫素可逆转大鼠高氨血症诱导的神经胶质细胞激活、神经炎症、海马神经递质受体改变和空间学习破坏,磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非可减轻门体分流大鼠神经炎症,改善学习能力。

 

总结

 

     ▪MHE肝性脑病是肝脏储备功能受损的表现,早期发现、早期治疗可改善预后、提高患者生活质量;

 

     ▪神经心理及神经生理测试有助于MHE的早期发现;

 

     ▪加强一级预防、改善肠道菌群失衡、调节氨代谢、抗氧化抗炎可减缓疾病进展;

 

 

     ▪中医药在防治MHE中亦有一定效果。