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韩涛教授:肝衰竭的早期预警及预后判断
发布时间:2020-11-24 15:50 来源:未知 作者:中华医学会肝病学分会 阅读量:

      2020年中华医学会肝病学分会学术年会上,天津市第三中心医院韩涛教授分享了《肝衰竭的早期预警及预后判断》的主题报告。“肝胆相照平台”特邀安徽医科大学附属第一医院殷俊医师分享学习笔记,一起来学习吧。

      肝衰竭是由于各种原因所导致的一种严重肝功能失代偿的状态,是极其严重的临床表现。急性、亚急性和慢加急性肝衰竭可在急性或者慢性肝病的基础上短时间内发生凝血机制障碍、胆红素水平进行性升高、肝性脑病等严重急性肝脏功能失代偿的表现,进展迅速,可出现多脏器功能障碍或衰竭,短期病死率高,救治十分困难。上医治未病,故而尽早对肝衰竭趋势的患者发出预警,是降低肝衰竭发生率及改善预后的重要措施。具体到临床上,在不同的时间点来进行有效的预测和判断该如何实施,在肝衰竭发生发展的不同阶段如何进行评估和有效干预,根据疾病的进展程度判断病人是否可能发生多脏器衰竭乃至死亡,是我们肝病相关科室临床医生需要掌握的重要技能。

      不同原因导致的肝衰竭发病机制和疾病进展速度尽管有部分差异,但是从发病机制、临床特点共同点入手进行判断和干预,是合理的做法。从肝组织炎症损伤到发展为肝衰竭需要一定的时间,故而从理论上来说存在对肝衰竭进行早期预警的时间窗。在此期间,我们对临床表现和生化指标进行密切的监测,可不同程度地反映肝脏损害的程度和疾病进展趋势。

 

      我国2018年肝衰竭诊治指南提出,对于急性肝衰竭,在两周内出现Ⅱ级以上的肝性脑病为其特征,那么对于急性严重肝损伤患者发生肝性脑病的早期识别,可做为肝脏功能评估的重要临床指标。识别肝性脑病,可应用神经心理学测试方法,同时血氨的检测也是十分重要的。有研究发现,动脉血氨水平>100μmol/l是急性肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素,而肝硬化患者血氨水平>79.5μmol/l,其他器官衰竭的发生率也明显升高。所以,肝性脑病的早期识别和血氨水平可做为急性肝衰竭的早期预警标志。

      对于亚急性或者慢加急性肝衰竭来说,前期(重症化倾向)可出现极度乏力,明显的厌食、呕吐和腹胀等消化道症状;ALT和/或AST的大幅度升高;胆红素水平进行性上升(10倍正常值上限)或每日上升>17.1μmol/l;有出血倾向(40%>PTA>50%,或INR<1.5)。其次,脏器功能的障碍及并发症的发生也是亚急性或慢加急性肝衰竭的重要预警指征。在脏器功能的综合评价里,各种不同的评分标准如APASL、CMA、EASL-CLIF和WGO对肝衰竭进行了不同的分期和分型,均可对脏器功能进行量化评价,可有助于肝衰竭不同阶段进展预警评价。

      在近年来的研究和临床实践中,动态评估的重要性已经被广大的医务工作者认识到。在基线水平相同或相似的患者当中,如果多次以正向时间为标尺的评估中,临床表现和多项生化指标如果一直在恶化,那么该类患者的生存率大大减少。对重要指标进行动态评估,有助于预测疾病的进展。此外,不同患者疾病演变进展的速度也存在差异,基于动态评估不仅有助于预测患者的预后,而且有助于治疗方案乃至于肝移植的决策,值得我们进一步研究。

      另外,我国学者也做了一些基于发病机制相关指标的探索,如广泛的肝细胞坏死、全身系统炎症反应与免疫功能障碍、多脏器功能受损与衰竭相关指标的变化,主要集中在氧化应激、炎症/免疫、代谢、坏死、凋亡与再生等指标,进而包括蛋白组学的一些研究,这也是近年来医学界的热点问题。有一些炎症因子,如HMGB-1水平就提示与肝衰竭密切相关,这些指标也有助于对于肝衰竭的早期预警和判断。还有一些指标,随着疾病的好转,出现了动态的上升或下降的变化,而有些指标早在肝衰竭发生之前,就出现了明显的变化,所以应进一步探索肝衰竭的发病机制,探索与之相关的指标,以期做为早期预警的标志物。

      需要注意的是,肝衰竭诊治手段的进步,肝衰竭的病死率已有显著降低。因此评价肝衰竭预后时,一定要注意有效的,尤其是早期的干预策略对预后判断的影响。肝衰竭虽然危重,但是不代表它不是可防可治的,通过综合的治疗策略有助于改善患者的预后。针对病因及诱发因素,如及时的抗病毒治疗;内科的综合治疗,如减少肝细胞死亡、促进肝细胞的再生,减少全身炎症反应,改善免疫紊乱和肝脏的微循环等;针对肝衰竭的并发症进行处理,如感染、肝性脑病、肾脏损伤、消化道出血的防治等;规范化与个体化的人工肝可有助于在很大程度上阻止或缓解疾病的进展,亦可以为肝移植进行术前准备。

      综上所述,肝衰竭的早期预警和预后判断在肝病的治疗上十分重要,不同类型的肝衰竭在预警指标的选择和预后判断上存在差异。动态评估有助于肝衰竭的预警及预后判断,同时根据动态评估结果,我们可以早期进行干预,从而提高治疗效果,提升患者的生存率。但是目前关于肝衰竭的预警预后判断指标,还不能完全满足临床需要,但近期的研究表明,有一些指标有望走向临床,为肝衰竭的早期预警做出预判。


审稿专家简介



韩涛
 

      ▪天津市第三中心医院主任医师、教授、博士生导师,副院长

 

      ▪兼任中华医学会肝病学分会常委及重型肝病与人工肝学组组长、全国疑难与重症肝病协作组副组长、天津市肝病学分会主任委员等,为国内外十余种专业期刊编委

 

      ▪先后承担10余项国家及省部级科研项目,发表论文100余篇,参编教材及专著10余部,曾获天津市科技进步奖6项及首批天津市突出贡献专家

作者简介



殷俊
 

      安徽医科大学第一附属医院感染内科,副主任医师。2012年毕业于首都医科大学,博士学位 主要专业方向:感染性疾病及不明原因发热的诊治、肝细胞癌消融治疗及综合治疗 发表SCI文章数篇,主持安徽省自然科学基金1项,参与多项国家自然科学基金及十三五重大专项研究。