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HBsAg阳性、ALT正常患者的处理策略
发布时间:2016-05-01 12:07 来源:中华医学会肝病学会 作者:中华医学会肝病学会 阅读量:
----窦晓光教授
    “中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”于10月23~25日在北京召开。会上,中华医学会肝病学分会副主任委员、中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授做了关于 “HBsAg阳性、ALT正常患者的处理策略”的专题报告,《国际肝病》记者就HBsAg阳性、ALT正常患者是否应接受抗病毒治疗、如何选择药物及制定治疗策略,以及是否应接受肝活检等问题采访了窦晓光教授。
慢性HBV感染、ALT正常患者,是否应抗病毒治疗?
    慢性HBV感染患者的ALT与抗病毒的关系,是临床最常见的问题,也是非常复杂的问题。临床上会遇到很多HBV携带者,因ALT正常而未接受治疗,但这些患者中可能有部分会隐匿地进展,当再次就诊时已经进展至肝硬化或肝癌,失去了最好的治疗机会。然而按照指南的建议,一般来说ALT大于正常值上限两倍才开始抗病毒治疗,所以临床医生们就很困惑,是否应该给予ALT正常患者抗病毒治疗?
    窦教授认为,临床医生应根据疾病的严重程度决定是否治疗,而不是仅仅依据ALT正常与否,来判断是否要开始抗病毒治疗。例如,肝硬化患者无论ALT正常与否,需要毫不犹豫开始抗病毒治疗;但对于病毒携带的年轻患者,他们多处于免疫耐受期,即使ALT轻度升高,但因为肝组织没有炎症,即临床上统称的没有发病,就不需要抗病毒治疗。
    窦教授强调:“治疗与否取决于疾病的严重程度,而评价疾病严重程度的方法很多,ALT只是评价慢性肝炎的最敏感、最简单和最实用的指标之一。”
如何理解ALT正常标准?
    临床上的正常值都是一个范围,例如ALT为0~40U/L,是基于人群的统计学数据,代表95%的人群,但总有5%高于或低于这个值。确定正常值通常选择的是所谓“健康”人群,确定正常值通常选择的是所谓“健康”人群,但很难确定其中的所谓健康人群不是亚健康状态,如肝脏脂肪变性、超重、饮食或者服用药物,这些因素都会影响ALT这一敏感的检测指标。
    窦教授强调:“动态观察很重要,如果患者的ALT常规检测为16~20 U/L,突然升高到80 U/L,就非常有意义;相反,如果患者平时就是40~50 U/L,升高到60~80 U/L,则不需要紧张。”
    无创检测是否能替代肝活检?
    毋庸置疑肝活检是评价肝脏炎症、纤维化的金标准,但肝活检要求比较高,需同时具备肝组织取材、多点切片(包括肝小叶和汇管区)和一位临床经验丰富的肝脏病理学家这三点,才可称之为金标准。而临床上的肝脏穿刺,常常因为不能满足以上三点要求而致使结果存在误差。
    临床上不常规推荐肝活检,但对于ALT正常、病毒载量高、e抗原和s抗原高水平,理论上判定为处于免疫耐受期的年轻患者,如果有高危因素,如家族癌症史,还有年龄在30岁以上的则推荐他们做肝活检。而对于ALT正常、DNA低水平、e抗原阴性和s抗原低水平的30岁以下的患者,处于免疫控制期,则不需要做肝活检。
    目前,瞬时弹性成像、腹部超声、核磁共振等其他无创检查方法都可以评价肝脏纤维化情况。另外,也需要重视血小板/AST指数的综合判断。
    窦教授再次强调:“评价疾病严重程度,除了病毒学、血清学、肝脏影像学、肝脏生化学和肝脏硬度测定外,还有肝活检,但并非所有患者都需要肝活检。”
如何选择药物并制定治疗策略?
    乙型肝炎治疗的药物选择一直是大家争议的问题。干扰素和核苷(酸)类似物两类药物的临床治愈疗效都不令人满意,所以目前正在研发治疗乙型肝炎的新药。至于如何用好现有两类药物,主要需要考虑以下几个因素:
    ①疾病严重程度,包括病毒学、血清学。病毒载量越高,s抗原、e抗原定量越高,机体清除病毒的能力越差,治疗效果相对较差,即使选择核苷(酸)类似物,如强效低耐药抗病毒药物,患者的病毒下降效果可能也不令人满意。相反,对于ALT正常的这类患者,如果DNA水平相对低,e抗原可能阴性,s抗原定量低,即机体免疫好,可能首选干扰素(以聚乙二醇干扰素为主)。
    ②患者意愿,如患者是否愿意接受注射用药,或长期口服药物治疗。
    ③另外,医疗保险负担和患者承受能力也是需要考虑的因素。
    窦教授强调:“无论是选择哪种药物,治疗策略都不是一成不变,即遵循应答指导治疗的策略。在治疗开始后的3~6个月,临床医生们需要根据患者的应答情况及时调整治疗策略,让更多的患者获得临床疗效。”
达到指南停药标准后是否应停用?
    针对慢性乙型肝炎患者,达到指南停药标准的,无论选择的是干扰素还是核苷(酸)类似物,都可以停药,尽管停药后有复发的可能。有学者指出,肝炎治疗可能需要一个、两个甚至三个疗程,很多患者是通过第二个疗程获得的疗效。
    窦教授强调:“复发后可以再治疗,不能因为担心复发而不停药;如果临床治疗达到了满意的终点,想继续追求理想的终点,延长治疗也是可以的。