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药物性肝损伤
发布时间:2016-05-01 12:03 来源:中华医学会肝病学分会 作者:中华医学会肝病学分会 阅读量:
——浅谈药物性肝损伤
南月敏 赵素贤(河北医科大学第三医院中西医结合肝病科)
    药物性肝损伤(DILI)是指某些药物由于其自身的毒性或人体对其发生过敏反应, 引起肝脏的损伤, 严重者需行肝移植治疗甚至危及生命。中西药均可引起肝损伤,目前上市的药物中,有1100种以上具有潜在的肝毒性,且很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有致肝损伤的可能。药物性肝损伤既可发生在无肝病史的健康者,也可发生在原有肝病的患者。
既往认为药物性肝损伤是一种罕见的疾病,有报道显示DILI占到因肝病住院患者总数的5%,世界卫生组织的数据显示自上世纪90年代以来,药物性肝损伤的病例数逐年增加。在我国肝病中DILI的发生率仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病(包括酒精性及非酒精性),发生率较高,但由于临床表现不特异或较隐匿,常不能被发现或不能被确诊。
    1. 药物性肝损伤的发生机制
    肝脏是药物代谢的主要场所,大多数药物在体内都要经过肝脏转化或结合作用,由脂溶性变为水溶性,然后从胆汁或尿液排出,某些药物在这个过程中会产生对肝脏有毒性的代谢产物;此外,药物本身及其代谢产物还可以扰乱机体的免疫平衡,最终诱发自身免疫反应。因此,肝脏是最易受到药物影响的器官,容易出现“药物性肝损伤”。
    2.药物性肝损伤的分类及临床表现
    药物所致肝损伤取决于两方面的因素,一为药物本身因素,二为机体对药物的特异质反应。据此,将药物对肝脏的损伤分为两大类:
    1) 药物的直接作用  此类与剂量呈正相关,潜伏期短,可直接造成肝细胞损伤,导致肝细胞坏死,一般是可预测的。
    2) 机体对药物的过敏反应  某些药物可引起速发型或迟发型过敏反应,其过敏性肝损伤又可分为“淤胆型肝炎”和“肝炎型”肝炎,与摄入药量无关,潜伏期多数较长或不定,不能预测。此类有遗传倾向,可能由于遗传性酶缺陷所致。
    药物性肝损伤可以表现为目前所知任何类型急性或慢性肝脏疾病,按病程一般可分为急性和慢性药物性肝损伤。急性肝损伤约占报告病例数的90%以上,通常为第一次发病,临床表现出现于用药后的1~4周,和其他肝炎大致相同,表现为疲乏、食欲不振、恶心呕吐、尿黄、肝区不适等,体格检查有肝脏肿大。除上述表现外,首发症状可有发热、皮疹、皮肤瘙痒等。如及时停药,对症冶疗,多能恢复正常;少数患者可发生威胁生命的急性或亚急性肝功能衰竭。急性药物性肝损伤肝功能异常在半年以内。
发病两次以上或肝功能异常持续半年以上则为慢性药物性肝损伤。临床表现为慢性肝炎、脂肪性肝病、胆汁淤积性肝病,亦可发生血管病变,如肝静脉血栓、肝小静脉闭塞症、非肝硬化性门脉高压(特发性门脉高压)等。肝小静脉闭塞症可出现肝衰竭,表现为血清胆红素迅速升高、体重明显增加,病情较重,病死率也较高。而特发性门脉高压临床上可表现为腹水、肝脏肿大、黄疸等。
    由于药物性肝损伤的临床表现不仅呈多样性,而且缺乏特异性,因此临床诊断无统一的标准,需排除其他因素,必要时要根据肝组织的病理诊断加以证实,如能够早期识别,停药后,病变常可逆转。
    3.易引起肝损伤的药物
    如前所述,引起肝脏损伤的药物多达上千种,几乎涉及各类临床药物,包括抗结核药、抗真菌药及其他抗生素、降血脂药、降压药、降糖药、解热镇痛药及中草药等,此外,尚有食品添加剂和环境污染物,因此,近年来DILI甚至药物性肝衰竭在临床上越来越常见。
传统的观念认为中草药无毒副作用,不会引起严重肝病,事实并非如此,草药所含成分复杂,复方制剂更含多种成分。近年来临床常见中草药引起肝脏损伤,可造成急性肝炎,甚至急性肝衰竭。部分植物药、特殊动物来源及矿物质药物成分,亦有肝毒性,用量应严格限制。
    4.生病时应尽量不吃药或少吃药
    所有药物在投入临床应用之前,都要经严格的临床试验,易发生不良反应的药物,包括对肝脏有损伤的药物是不能上市的,故绝大多数药物是安全的。因此,不能因为担心药物的不良反应而延误疾病的治疗。但不要不经医生指导而擅自用药,因为很多市民对于药物的毒副作用并不十分了解,自行用药风险大;有些患者为尽快缓解症状,常常服用多种药物,可能会出现相互作用,增加了药物性肝损伤的可能性。因此,药物既不能不吃,也不要滥吃。服药或保健品后,如出现小便颜色加深变黄、食欲减退、上腹不适、体乏疲劳等症状时,也许是肝损伤的一些“信号”,应尽快到治疗肝病的专科进行检查、确诊及接受规范治疗。
    5.引起药物性肝损伤原因
    药物引起肝损伤的主要原因是不规范用药,导致药物用量过大或用药时间过长,或者服用了不该服用的药物,对肝脏造成伤害。
    1) 为治病,服用了损肝药物:这种情况十分多见,如常见的解热镇痛药、镇静催眠药、抗结核药、抗肿瘤药、降糖药、心血管用药以及某些抗菌药和激素类药物等。另外中药所致药物性肝损伤也占不小的比例,很多人认为中药有保健作用,在服用西药时,自行增加一些中药,这样可能会增加肝脏的负担,而且一些中药制剂中添加有西药,这时再联合西药,致药物用量过大,引起肝损伤。因此,对一些中药饮片和中成药也应注意使用说明。
    2) 乱用药:一些人不经医生指导,在不了解所购药物不良反应的情况下,自己去药店买药服用,结果造成肝损害。
    3) 轻信广告,自行购药:随着生活水平的提高,越来越多的人服用保健品增强体质,或服用减肥药美化体型,殊不知这些保健品同样可以引起肝损伤。
    6. 药物性肝损伤的治疗
    1) 立即停用有关或可疑药物;是治疗的关键,应尽量避免再次使用化学结构或药理作用与致病药物相同或相似的药物。
    2) 生活上要注意休息,多喝水、吃水果蔬菜,补充蛋白质和维生素C、E、B等以利肝细胞修复和再生。
    3)解毒治疗:使用促进致肝损伤药物清除的药物和解毒剂,急性中毒的患者可采取洗胃、导泻等措施消除胃肠残留的药物,采用血液透析、腹腔透析、血浆置换等方法快速祛除体内的药物。
    4) 抗炎保肝,促进肝细胞修复:静点或口服保肝药物
    5) 其他治疗:对有功能衰竭病情严重者、重度黄疸者可考虑应用糖皮质激素。采用、人工肝支持疗法以及肝移植。如治疗及时,急性药物性肝炎1~3个月可恢复。慢性药物性肝病则可能进展为肝硬化。暴发性肝衰竭者死亡率高。
    7. 药物性肝损伤的预防
    1) 提高用药警惕性:因病情需要用药前需了解哪些药物容易引起肝损伤,对已知有肝毒性的药物,应尽量避免应用,如必用时,应注意监测肝功能,及早发现肝功能的变化,对避免药物性肝损伤的发生是十分重要的。
    2) 注意询问患者的药物过敏史:凡属过敏体质者,药物的选用、剂量、给药途径应倍加慎重。尽量少用或不用肝毒性药物。如必须使用,尽量选用同类药物中肝毒性较小的药物;非用不可者,可短期或交替使用。
    3) 严格按照药物说明书规定的适应症和使用剂量用药:避免超剂量服药和疗程过长,避免频繁用药或多种药物混合应用,另高度重视中草药引起的肝损伤。
    4) 避免同类药物的重复使用:同时使用多种药物,在体内代谢过程中,相互作用越多,形成新的肝毒性物质的机会也越多,应尽量避免同类药物的重复使用。
    5) 妊娠妇女、老年人及儿童用药:应权衡利弊,注意各类不良反应。
    6) 原有疾病可能诱发药物性肝损伤:有肝肾功能不良的患者应注意减量应用。
    7).避免各种促进或诱发药物性肝损伤的因素:空腹或饱和饿状态;长期营养不良状态;嗜酒者或饮酒后;与苯巴比妥或冬眠灵类药物同时服用。